Director AI-Enabled Fraud Prevention & Investigations

Clover Health инвестирует в возможности обнаружения и расследования мошенничества и ищет директора по предотвращению мошенничества и расследованиям с использованием ИИ в юридический департамент на должность старшего индивидуального сотрудника. Это гибридная роль, сочетающая: (1) управление практическими расследованиями потенциального мошенничества со стороны поставщиков медицинских услуг и (2) создание инструментов и процессов на основе ИИ для повышения эффективности расследований и более раннего выявления потенциального мошенничества. Вы будете разрабатывать и пилотировать новые процессы расследований с использованием ИИ для бизнеса Clover в сфере Medicare Advantage и вести соответствующие расследования в сотрудничестве со Специальным отделом расследований Clover (SIU) и другими заинтересованными сторонами. Это роль не для юриста. Вы будете работать в тесном контакте с юристами Clover и SIU, чтобы гарантировать соответствие новых процессов расследований и их результатов политикам Clover и нормативным требованиям. Успех в этой роли требует человека острого, креативного и технически подкованного — того, кто не просто использует существующие аналитические инструменты, а создаёт свои собственные. Это может означать написание скрипта для автоматизации повторяющейся работы, разбор набора данных, когда стандартный отчёт не справляется, или работу с LLM до получения действительно полезного результата — всё с целью поиска более умных и эффективных способов расследования потенциального мошенничества со стороны поставщиков.

Как директор по предотвращению мошенничества и расследованиям с использованием ИИ, вы будете:

• Создавать собственные инструменты для расследований: использовать ИИ для написания запросов, скриптов и промптов, которые превращают миллионы строк требований и/или данные медицинских карт в приоритизированный список зацепок. Прототипировать логику обнаружения самостоятельно, а не ждать дорожной карты, и передавать работающие решения data science и инженерам для продакшена. Ожидается, что вы будете тем, кто создаёт v1.
• Расследовать потенциальное мошенничество от начала до конца с использованием ИИ: вести портфель расследований мошенничества, выявленных с помощью созданных вами инструментов, в сотрудничестве с SIU Clover. Разрабатывать планы расследований, собирать и анализировать доказательства (включая данные требований и медицинские карты) и делать хорошо обоснованные выводы. Использовать LLM и аналитику для ускорения медленных частей расследования — чтения неструктурированных данных, сортировки жалоб и оценки масштаба.
• Создавать защитимую документацию: разрабатывать материалы дел и служебные записки, которые фактически полны, хорошо организованы и подготовлены с соблюдением доказательных и процедурных стандартов, необходимых для последующих правоприменительных действий, возвратов средств или действий в отношении поставщиков.
• Сотрудничать между подразделениями: работать с клиническими, комплаенс, claims, payment integrity, provider relations, revenue operations и SIU командами Clover для сбора информации, проверки выводов и преобразования результатов расследований в операционные улучшения, обучение поставщиков и влияние на участников.
• Чётко сообщать о выводах: готовить краткие письменные отчёты и устные брифинги, которые переводят сложные факты расследований в понятные нарративы для старшего руководства и других заинтересованных сторон.

Успех в этой роли выглядит так:

• В первые 90 дней вы зарекомендовали себя как доверенный партнёр как для юридического департамента, так и для SIU Clover. Вы построили рабочие отношения с ключевыми заинтересованными сторонами в клинических, комплаенс, claims, payment integrity, revenue operations и юридических командах Clover и начали работу над первоначальным портфелем расследований мошенничества и ad hoc обращений.
• К 6 месяцам вы самостоятельно ведёте стабильную нагрузку по расследованиям мошенничества с неизменно высоким качеством работы в сотрудничестве с SIU. У вас чёткий рабочий ритм с Legal и SIU, и вы создали как минимум один работающий инструмент — скрипт, ноутбук, дашборд, промпт.
• К 12 месяцам у вас есть послужной список сильных расследований, успешных возвратов средств и/или направлений и эффективного кросс-функционального сотрудничества. Старшие руководители Clover видят в вас доверенного человека, к которому обращаются, когда у них есть предчувствие, что что-то выглядит не так, и хотят это проверить.

Вам стоит связаться, если:

• Знание схем мошенничества в здравоохранении и опыт расследований: у вас есть опыт в расследованиях мошенничества в здравоохранении, программах целостности или операциях SIU, желательно в Medicare Advantage или управляемом медицинском обслуживании. Вы понимаете схемы мошенничества в здравоохранении и знаете, как использовать данные требований, медицинские карты и документацию поставщиков для создания защитимой фактической базы.
• Вы AI-native и любите создавать вещи с помощью LLM: вы можете использовать LLM для написания SQL, Python и т.д. для анализа больших наборов данных требований и/или медицинских карт, автоматизации расследований и прототипирования собственных решений, а не ожидания, пока кто-то другой их создаст. Мы не ожидаем продакшн-уровня инженерии и не требуем формального технического образования — мы ценим продемонстрированную способность создавать, выпускать и показывать работающие решения.
• Сильные коммуникативные навыки: вы сильный писатель и коммуникатор, способный превращать сложные факты расследований в понятные нарративы.